Contre réformes dans la santé et éléments de réponse
La thématique de la santé représente un enjeu social et politique d’une importance particulière, résultant de la collision de trois dynamiques :
1. Le « droit de jouir du meilleur état de santé possible » constitue un droit fondamental de tout être humain, reconnu par l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Ce droit sanctionne l’expérience que la santé est un des biens les plus précieux des hommes et des femmes, expérience plus souvent faite, d’ailleurs, lorsque la santé commence à faire défaut. La réalisation de ce droit est indissociablement associée à la disponibilité et l’accessibilité des services de santé, ainsi qu’à d’autres droits sociaux fondamentaux, comme « le droit à l’alimentation, au logement, au travail [sans risque pour la santé], à l’éducation, à la non-discrimination, à l’accès à l’information et à la participation », pour reprendre les termes de l’OMS. La santé est donc inextricablement liée aux principaux conflits d’intérêts qui traversent la société et aux aspirations émancipatrices qui s’y expriment.
2. Le secteur de la santé est devenu au cours des dernières décennies un champ d’investissement majeur pour le capital. En Suisse, aux secteurs historiques de la pharma ou de l’appareillage médical et des prothèses, se sont ajoutés, au fil du temps, les chaînes de services de soins (hôpitaux, soins à domicile, établissements médico-sociaux pour personnes âgées), le secteur des loisirs et du « bien-être » (fitness, wellness…), l’informatique, sans oublier les activités financières et d’assurance. Il en découle que des pans croissants de ces activités sont organisés et développés prioritairement selon les exigences spécifiques de la mise en valeur du capital (rentabilisation, etc.), subordonnant et redéfinissant les besoins découlant de l’état de santé de la population.
3. Les services de santé sont devenus un des secteurs d’activité les plus importants et avec la plus forte croissance. En Suisse, presque 11% des emplois (équivalent plein temps) se trouvent aujourd’hui dans le domaine des services de santé. Cette part était de moins de 7% en 1991. La part des emplois liée à la santé est encore plus élevée si l’on tient compte de l’industrie (pharma, appareillages médicaux) et du commerce (pharmacies). Pour une majorité des personnes actives dans la santé, le travail implique d’expérimenter au quotidien les contradictions entre les injonctions liées à leur statut de subordonné dans une entreprise visant à faire un profit et leur adhésion à un idéal professionnel construit autour de l’objectif de fournir les meilleurs soins possibles à toute personne en ayant besoin.
Depuis l’entrée en vigueur de la loi sur l’assurance maladie (LAMal), en 1996, le domaine de la santé est un terrain sur lequel se déploient un faisceau de contre-réformes transformant en profondeur les services de santé et leur financement, l’accès aux soins et l’idée que la population se fait de ses droits dans ce domaine, les représentations publiques et individuelles de la santé et de ce qui y contribue, l’expérience que les professionnels de la santé font de leur travail comme la conception qu’ils en ont.
Forces
Plusieurs forces, en partie convergentes, en partie indépendantes voire partiellement contradictoires, contribuent à cette dynamique :
1.La bourgeoisie helvétique porte historiquement un projet d’étouffement des assurances sociales, c’est à-dire du salaire social comprenant un minimum de mécanisme redistributif. Elle a bloqué tout projet d’institution d’une assurance sociale pour la maladie. La LAMal est une création monstrueuse qui combine :
a) l’obligation de s’assurer
b) des primes par tête, qui ne sont pas directement liées au risque mais qui permettent une quasi infinité de configurations (choix de l’assurance, niveau de franchise, formules « médecin de famille » et autres, etc.)
c) un reste à la charge des assurés record parmi les pays de l’OCDE
d) un dispositif extrêmement complexe et non-transparent pour « assister » « les plus démunis » en payant par l’impôt une partie de leurs primes (lesdits « subsides »).
Il en résulte :
a) une charge financière de plus en plus difficilement supportable pour une part importante de la population
b) une multiplication quasi infinie des situations pour les assurés, rendant difficile, comme dans le cas du 2epilier, de faire converger le mécontentement sur une exigence commune.
2.La bourgeoisie helvétique poursuit avec la même assiduité, depuis plusieurs décennies, sa politique, jumelle, de défiscalisation du capital et des hauts revenus et de compression des dépenses publiques non prioritaires pour ses intérêts. Ladite « concurrence fiscale » est l’instrument pour imposer cette politique comme une fatalité irrécusable. Il en découle une pression financière supplémentaire pour « maîtriser les coûts de la santé » qui pèse particulièrement sur les hôpitaux, les soins à domicile et les subsides à l’assurance maladie.
3.Des secteurs capitalistiques majeurs veulent maintenir leur marge de manœuvre – et de profit – dans le marché de la santé (industrie pharmaceutique, industrie d’appareillage et de dispositifs médicaux) ou élargir leur part de marché (cliniques privées, chaînes médicales privées, chaînes de pharmacies, de homes pour personnes âgées et de soins à domicile) en faisant reculer les acteurs publics. Ces secteurs agissent, en coordination avec leurs relais politiques, pour façonner le cadre réglementaire et les politiques des pouvoirs publics. Pour eux, la hausse des dépenses de santé est leurbonne affaire.
4.Les groupes financiers engagés dans l’assurance maladie agissent en permanence pour renforcer leur position clé dans le secteur de la santé. Cela implique :
a) d’écraser toute perspective de caisse unique (avec un financement social ou pas) qui les exproprierait de leur rôle et de leur pouvoir
b) de renforcer leur position d’agent central dans le système de santé, en étendant leur contrôle sur le financement (la bataille pour un financement unique de l’hospitalier et de l’ambulatoire) et sur les fournisseurs de soins (contrôle des factures, managed care, levée de l’obligation de contracter, etc.)
c) de développer le secteur profitable des assurances privées et, pour cela, d’acquérir des connaissances toujours détaillées sur les assurés leur permettant une stratification fine et rentable de la clientèle.
5.Des campagnes idéologiques et pratiques, convergentes, sont constantes sur le double thème de la responsabilité individuelle (concernant sa santé) et la liberté de choix (de qui va vous soigner).
Ces campagnes entrent en écho avec le culte du moi (et de sa pseudo-maitrise), sous-produit de la figure du consommateur et potentialisé aujourd’hui par les nouveaux instruments technologiques (apps santé).
Elles sont fonctionnelles à des objectifs pratiques immédiats, comme l’augmentation de la participation des assurés au frais (« responsabilité ») ou la construction d’un marché hospitalier où les cliniques privées peuvent se développer sans entraves (« libre choix »).
Plus fondamentalement, ces campagnes contribuent à construire un horizon combinant pseudo-responsabilisation/vraie culpabilisation individuelle en matière de santé (avec la légitimation d’une prise en charge différenciée selon le « mérite » qui en découle), et ignorance complète des déterminations sociales de la santé (comme le travail) pourtant fondamentales. Le creusement des inégalités sociales en matière de santé en est une des conséquences.
Bras de levier
En ce moment, ces différentes volontés et projets convergent sur le renforcement de deux bras de levier utilisés pour imposer des changements profonds:
1. La hausse de la charge financière liée à la santé, des primes de l’assurance maladie en premier lieu, de moins en moins supportable pour une large part de la population. Elle rend le statu quo toujours plus difficilement supportable et constitue de ce fait un moyen de pression décisif pour imposer des changements qui n’auraient sans cela guère de chance.
2. La généralisation des mécanismes de marché dans les services de santé. Elle est présentée comme la recette miracle pour « maîtriser » les coûts, tout en accroissant la liberté du patient/consommateur. En réalité, elle sert à refaçonner les services de santé de manière à y faire émerger de nouveaux champs d’investissements rentables pour les capitaux privés.
Effets
Dans la phase actuelle, parmi les principaux effets, on peut distinguer :
1.L’impasse construite par l’explosion des primes d’assurance maladie pousse à une remise en cause de la couverture des soins. Ce qui se dessine est que l’assurance de base, d’une manière ou d’une autre, ne couvre plus un catalogue de soins relativement complet et que la part dépendant d’assurances facultatives ou de paiements directs, donc de la capacité financière des personnes, augmente.
La généralisation des franchises élevées, des assurances obligeant à suivre un parcours défini pour réduire sa cotisation (médecin de famille, télémédecine, pharmacie, etc.) signifient déjà, pour une part importante de la population, que l’accès aux soins est partiellement soumis à condition. Le managed care que les assureurs cherchent à déployer marquerait un pas supplémentaire dans cette direction. La proposition de la directrice de la CSS de franchises annuelles à 10’000 francs trace la ligne de fuite, puisqu’elle équivaut à retirer de la couverture de l’assurance maladie quasiment tous les soins courants. Se met ainsi progressivement en place une « ambiance » où l’accès aux soins indépendamment des capacités financières n’est plus considéré comme une évidence.
Les résultats du dernier Moniteur de la Santé (commandé par Interpharma et rendu public le 19 juin 2018) reflètent les inquiétudes à ce sujet : l’attachement au statu quo en matière d’accès aux prestations croît en même temps que se manifeste un fatalisme relativement à la hausse des coûts de la santé et des primes maladie.
2.Les hôpitaux, au cœur du système de santé, sont aussi au cœur des contre-réformes. Les effets de leur nouveau financement commencent à se déployer à pleine puissance :
– La différence entre public et privé est de facto effacée par la loi et la concurrence, toujours plus acharnée, est devenue la règle pour capter des patients/clients rentables.
– La pression financière qui pèse sur les institutions ne cesse de croître. Elle découle en particulier : a) de la compression des niveaux de remboursement ; b) de la volonté des cantons de réduire leurs financements de prestations d’intérêt général ; c) de la nécessité de financer de nouveaux investissements ; d) du transfert forcé vers l’ambulatoire qui contraint à des investissements tout en réduisant les recettes.
Les hôpitaux réagissent à ces pressions financières par :
– une accélération de l’industrialisation de la « chaîne de production » des soins,
– une détérioration des conditions de travail du personnel (pression sur les salaires et les horaires de travail, augmentation de la charge de travail qui rend impossible de fournir des soins tels qu’on voudrait et devrait le faire, ce qui est source de détresse morale, etc.),
– une concentration dans des structures plus grandes, avec fermeture des structures plus petites (le projet de fusion des hôpitaux de Bâle-Ville et Bâle-Campagne en est un exemple frappant),
– mais aussi par de nouveaux investissements. D’une part pour renouveler leur plateau technique et/ou leur hôtellerie et être ainsi « plus attractifs ». D’autre part, pour verticaliser leur contrôle des parcours de soins, en s’implantant dans la médecine de ville (ainsi, à Lucerne, l’hôpital cantonal construit un centre ambulatoire, qui sera géré par Migros/Medbase ( !), concurrençant les médecins indépendants en place, afin de mieux contrôler son « bassin de recrutement »).
Le secteur hospitalier est en réalité pris dans un cycle de concurrence exacerbée/surinvestissement qui débouchera sur une crise, des difficultés financières, des rachats, des fermetures, etc., accompagnées d’une montée en puissance du secteur privé, y compris avec la privatisation d’établissements publics.
3.Le secteur privé avance aussi ses pions dans les soins de longue durée, dont l’importance est destinée à croître ces trois prochaines décennies. Il profite des pressions à la baisse dans les budgets cantonaux et/ou communaux pour prendre le dessus, au nom du fait qu’il serait « meilleur marché ». Des chaînes capitalistiques, certaines internationales, contrôlent déjà des segments de l’offre d’établissements médico-sociaux (EMS) pour personnes âgées. Les entreprises privées de soins à domicile sont en passe de s’imposer comme une alternative aux services publics avec des prix discount (et des conditions de travail en correspondance), avec l’aide de politiciens – comme l’UDC Schnegg à Berne – dont le programme est de casser le social.
4.Dans tous les domaines et à tous les niveaux, ces changements impactent les personnes travaillant dans le secteur de la santé, en particulier par une augmentation de la charge de travail, une redéfinition du contenu du travail en contradiction avec l’identité professionnelle, une détérioration des conditions de travail (salaire, horaires), à l’origine de la souffrance ressentie par le personnel.
Éléments de réponse
Le récit mettant en musique les contre-réformes prétend : « Les dépenses de santé deviennent insupportables ; le marché et la concurrence sont indispensables pour augmenter l’efficience des services de santé et réduire leurs coûts; les patients doivent être responsables: à chacun selon ses moyens et ses mérites. »
L’alternative pourrait être : « Il est scandaleux qu’existent des inégalités sociales en matière de santé ; l’accès aux soins les meilleurs peut et doit être garanti à toutes et tous ; seul un service public, financé par une assurance sociale, peut garantir que la priorité aille à la santé de la population et au respect du personnel, et pas au business de quelques grands groupes d’affaires et au bien-être d’une minorité. »
En découlent, en particulier :
1. Un financement social de l’assurance maladie, proportionnel au revenu, pour garantir l’accès de toutes et tous aux meilleurs soins disponibles.
Le financement actuel conduit immanquablement à une différenciation du degré de couverture et d’accès aux soins en fonction du revenu, avec une augmentation du renoncement aux soins pour une part croissante de la population.
Le financement social doit s’étendre aux soins de longue durée, à domicile ou en établissement médico-social. Sans quoi, ce secteur, décisif pour la santé de la population ces prochaines décennies, va voir exploser les inégalités sociales dans l’accès à des prises en charge de qualité.
2. Pas de soins de qualité sans des conditions de travail de qualité, pas de conditions de travail de qualité sans la possibilité de dispenser des soins de qualité.
La prétendue course à l’efficience/productivité et l’industrialisation des soins qui en découle – à l’hôpital comme dans les soins à domicile ou les EMS – sont l’ennemi N° 1 des soins de qualité et de conditions de travail de qualité. Le point de départ pour repenser les soins aujourd’hui doivent être les besoins des patients et du personnel, et non pas une prétendue productivité calée sur des objectifs financiers.
Le lien indissoluble entre ces deux dimensions est la base d’une possible mobilisation convergente, sociale et syndicale, pour un système de santé humanisé.
3. Pas de marchandisation des soins, abandon du financement des hôpitaux par DRG et édification de services publics de la santé.
Le nouveau financement des hôpitaux, par DRG, a pour fonction de créer les conditions d’une percée du secteur marchand, orienté par/vers le profit, dans les hôpitaux, et plus largement dans les services de santé. Cela implique inévitablement, sur la durée, une remise en cause de l’accès de toutes et tous à des soins de qualité, de même qu’une démolition des conditions de travail du personnel.
Combattre cette dynamique passe par une mobilisation sociale pour :
a) une approche intégrée et coopérative (et non pas concurrentielle) des différentes institutions de soins, conçues comme des composantes de services publics de la santé. Les services de santé n’ont pas à être l’affaire d’entreprises privées orientées vers le profit.
b) un financement basé sur l’activité des services de santé et leurs coûts – et non sur de pseudo-prix et la concurrence. NB : la formation ou la sécurité publique (ou encore les hôpitaux jusque dans les années 2000) sont financés ainsi, à savoir sur la base du coût de fonctionnement d’institutions publiques ayant pour mission de fournir les prestations considérées comme nécessaires pour répondre à des besoins identifiés comme d’intérêt public.
c) une participation des professionnels de la santé et de représentants des usagers/patients à la conduite de ces services publics et de leurs institutions.
Compléments
Coûts de la santé
« L’explosion » des coûts de la santé est sans cesse invoquée pour justifier les contre-réformes dans la santé. Il faut combattre cet « argument » en rappelant que :
1. L’augmentation des dépenses de la santé plus rapide que celle de la richesse produite annuellement, estimée par exemple par le produit intérieur brut, est commune à tous les pays industrialisés riches. Elle reflète l’importance accordée à la santé et au progrès médical, qui a son coût. Compte tenu de l’augmentation globale de la productivité à l’échelle de l’ensemble de la société, le fait que la société accorde une part en hausse de ses ressources à la santé n’est pas en tant que tel un motif pour lequel les ressources feraient défaut pour répondre à d’autres besoins essentiels. En d’autres termes, à l’échelle de la société, financer l’augmentation des dépenses de santé ne pose pas de difficulté insurmontable.
2. une cotisation salariale, paritaire, d’environ 3,5% suffirait à financer aujourd’hui l’assurance maladie. C’est moins que ce qui est payé pour l’AVS. Ce fait, mathématique, corrobore d’une part le constat posé ci-dessus, d’une part, et démontre, d’autre part, que le principal problème n’est pas le montant des dépenses de la santé, mais le mode de financement de l’assurance maladie, avec des primes par tête, indépendantes du revenu.
Managed care
Fondamentalement, le système de managed care, ou des soins intégrés, vise à la mise en place, sous le contrôle des assurances, d’une double contrainte.
Premièrement, les assurés acceptent de limiter leur choix parmi les fournisseurs de prestations. Ils adhèrent à un réseau de soins, qui ne comprend qu’un certain nombre de médecins généralistes, de spécialistes, d’hôpitaux, et ils renoncent à consulter les professionnels qui ne sont pas membres de ce réseau. Ils acceptent également de suivre un processus prédéfini : d’abord consulter le médecin généraliste de référence, qui orientera ensuite, si nécessaire, vers un spécialiste ou un hôpital, etc.
Deuxièmement, les fournisseurs de soins acceptent de fonctionner en réseau. Dans les modèles les plus achevés, cela signifie que le réseau prend à son compte le risque financier lié à son activité : le réseau reçoit un budget annuel prédéfini par patient inscrit ; à lui de faire en sorte que ses dépenses ne dépassent pas ses recettes.
Les assurés sont incités à adhérer à un réseau de managed care par la perspective de primes maladie plus basses ; elles risquent cependant, si elles ont un problème de santé, d’être prises en charge par un réseau qui, pour rester rentable, limite les prestations offertes. C’est donc une forme institutionnalisée de médecine à plusieurs vitesse qui est ainsi mise en place. Pour obliger les médecins à adhérer à des réseaux de managed care, les caisses maladie font campagne, depuis des années, pour supprimer l’obligation qu’elles ont aujourd’hui de rembourser tout médecin disposant de l’autorisation d’exercer et obtenir ainsi la « liberté de contracter ».
Financement par DRG
Un nouveau financement des hôpitaux est en vigueur depuis 2012. Il s’agit d’un financement basé sur le système des DRG (diagnosis related groups). Ce système, introduit pour la première fois aux Etats-Unis au début des années 80, part du principe que, pour obliger les hôpitaux à être plus « efficients », il faut fixer des pseudo-prix globaux pour chaque prise en charge type (par exemple, le traitement d’une appendicite), plutôt que de rembourser les diverses prestations fournies (nuitées, repas, utilisation de la salle d’opération, honoraires des médecins, médicaments, etc.).
Dans ce but, tous les traitements effectués dans les hôpitaux sont regroupés dans des groupes, les DRG, censés être relativement homogènes d’un point de vue financier (un plus de 1000 DRG en Suisse). Le niveau de remboursement de chacun de ces groupes est basé sur le coût moyen des prises en charge de ce groupe. Par conséquent une prise en charge particulière dont les coûts effectifs sont supérieurs au niveau de remboursement fixé sera à l’origine d’une perte pour l’hôpital. À l’inverse, une prise en charge avec des coûts inférieurs générera un bénéfice.
Il découle de ce système deux effets mécaniques:
1) une pression sur tous les hôpitaux pour que les coûts ne dépassent pas le niveau de remboursement prévu. Pour cela les hôpitaux sont amenés à industrialiser leurs prises en charge (standardisation) et à réduire la durée des hospitalisations (avec le risque de sorties de l’hôpital trop rapides).
2) une incitation à se spécialiser dans les traitements « rentables » et à délaisser les activités et les patients non-rentables (par exemple les personnes âgées avec de nombreuses complications). Cette possibilité existe surtout pour les cliniques privées.